Les politiques de santé en France : quelles perspectives pour le monde médical ?

  • Un objectif ciblé : maîtriser les dépenses
  • Des questions de fond
  • Les risques d’un désengagement de l’État
  • Les acteurs du monde médical


Robinson FRERES, Louis ROSSIGNOL, « Les politiques de santé en France : quelles perspectives pour le monde médical ? », Sur le Clubdumillenaire.fr, 5 novembre 2013


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Créé par ordonnance[1] au lendemain de la Seconde Guerre mondiale par le Gouvernement provisoire de la République française, le système de santé français se construit sur le modèle bismarckien d’assurance-maladie. Il profite des « Trente Glorieuses », période de croissance auquel il contribue lui-même en favorisant l’emploi dans le secteur de la santé et qui assure longtemps l’équilibre entre dépenses et recettes. Le ralentissement de la croissance dans le courant des années 1970 vient perturber cet équilibre et à partir du milieu des années 1980, la sécurité sociale est en déficit de manière chronique, à l’exception d’un bref redressement au début des années 2000. Ce déséquilibre et ces déficits ne sont pas pour autant synonymes de nécessité de réduction des dépenses publiques en matière de santé. Dans un système d’assurance-maladie, si les dépenses de santé augmentent, les cotisations augmentent naturellement pour couvrir les frais supplémentaires et accompagner le changement social. Dans l’ensemble, les réformes des systèmes de santé en France vont néanmoins dans le sens d’une réduction des dépenses.


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Un objectif ciblé : maîtriser les dépenses 

 

L’inscription de la question de l’excès de dépenses dans l’agenda politique remonte à 1979, avec la création de la Commission des comptes de la sécurité sociale sous le gouvernement Barre. Ce changement d’orientation est le résultat de plusieurs facteurs. Dans un premier temps, la crise des années 1970 entraîne un recul important de l’influence keynésienne au profit des idées libérales. Par ailleurs les critères de convergence adoptés par les pays membres de l’Union européenne[2] avec le traité de Maastricht vont dans le sens d’une restriction des dépenses. Ces derniers exigent de contenir le déficit public en dessous de 3 % du Produit intérieur brut (PIB) et la dette publique en dessous de 60 %. De nombreux textes publiés par la Commission européenne s’inscrivent dans une sorte de sens commun réformateur qui part du principe de la « nécessaire » réduction des déficits publics, laquelle oblige à maîtriser les dépenses de santé. Le constat est relayé par une abondante littérature technocratique, française et internationale – notamment celle de l’OCDE – qui met en évidence un double problème. D’une part, les recettes pour financer la sécurité sociale constitueraient une charge pour l’économie puisque les prélèvements nuisent à la compétitivité des entreprises, justifiant la multiplication des dispositifs d‘exonérations de cotisations sociales. D’autre part, les dépenses seraient trop importantes, menaçant la pérennité du système. L’orientation dominante est de facto à la baisse des dépenses et les réformes vont dans ce sens. Si les premiers plans visaient surtout à augmenter les recettes (augmentation des cotisations, taxes sur l’alcool ou le tabac), des alternatives comme l’élargissement des tickets modérateurs, la diminution de la taille du parc hospitalier ou la revue de son financement ont été mises en œuvre. C’est en particulier à partir des années 1990 que les réformes vont tenter de revoir le mode de financement des producteurs de soin dans son intégralité, menaçant notamment de limiter le statut libéral des médecins.

 

Le temps des réformes

 

A partir de 1984, le mode de rémunération de la médecine ambulatoire est modifié avec la mise en place d’une enveloppe globale, à l’instar de l’Allemagne. La rémunération à l’acte est conservée mais suivant le principe du « point flottant » : la valeur de l’acte correspond au montant de l’enveloppe globale divisé par le nombre total d’actes. Afin d’éviter une baisse importante de leur rémunération à l’acte les unions des médecins définissent un plafond d’activité et en contrôlent également l’application. Cette réforme s’inscrit dans les principes d’« action concertée » définis en 1977. Depuis 1984, de nombreuses autres réformes ont accompagné ce dispositif : augmentation des « tickets modérateurs » (loi Blüm en 1988), c’est-à-dire le non-remboursement total des dépenses de soin par la sécurité sociale, en vue d’éviter le « tout gratuit » source d’abus[3] ; application des enveloppes globales aux hôpitaux et mise en concurrence des caisses d’assurance-maladie (réforme Seehofer, 1992) ; augmentation du financement par l’impôt (réforme Schröder, 2003), etc. La rémunération à l’acte selon le principe du point flottant s’inscrit dans un ensemble de réformes qui a fait passer l’Allemagne derrière la France en matière de dépenses de santé (avec respectivement 10,4 % et 11 % du PIB). En France, à partir de 1991, le gouvernement incite les caisses d’assurance-maladie et les professions libérales de santé à négocier des conventions dans l’objectif de maîtriser les dépenses. Ces conventions s’inspirent du système allemand et visent à installer un mécanisme de rémunération basé sur les enveloppes globales. Ce système est notamment instauré pour les cliniques privées et les biologistes, tandis qu’un plafond d’activité est établi pour les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes. Néanmoins aucune convention de ce type ne peut être négociée avec les médecins libéraux, qui refusent tout système d’enveloppe négociée.

 

Un système de contrôle des dépenses est envisagé par le plan Juppé, qui crée en 1996 l’Objectif national des dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM). Celui-ci indique pour chaque année l’augmentation maximale autorisée des dépenses et sert de base à la négociation de conventions entre les caisses d’Assurance Maladie et les représentants des professions médicales. Pour faire respecter l’ONDAM, le plan Juppé prévoit des sanctions à l’encontre des contrevenants. Le gouvernement se heurte alors à un mouvement de mobilisation et de grève des internes en 1997. Un arrêt du Conseil d’État publié en 2000 vient en outre empêcher les sanctions, qui impliquaient le reversement par les médecins d’une partie de leur rémunération aux caisses d’Assurance Maladie. La mobilisation des internes de 1997 incite le gouvernement à impliquer les médecins de ville dans la création d’un dispositif permettant de respecter l’ONDAM. Leurs représentants sont ainsi conviés aux Etats généraux de la santé (1999) ou au « Grenelle de la santé » (2001), sans plus de résultats.

 

Des questions de fond

 

La rémunération des médecins en question

 

Les défis auxquels fait face le système de santé nécessitent la révision d’un certain nombre de mesures relatives aux médecins eux-mêmes. Le paiement à l’acte a été au cœur des réformes en France et apparaît aujourd’hui contestable, bien qu’il permette d’obtenir des soins de qualité. Le paiement à l’acte engendre d’abord une surproduction de soins et une approche de la médecine essentiellement curative, puisque les médecins sont incités à multiplier les actes afin d’améliorer leurs revenus[4]. Il favorise ainsi le dépassement d’honoraire, qui représente plus de deux milliards d’euros sur les vingt milliards d’euros d’honoraires médicaux et conduit à l‘accroissement des inégalités en matière d‘accès à la santé[5]. Des économistes de la santé à l’instar de Béatrice Majnoni d’Intignano et Lise Rochaix ont montré que la tarification à l’acte associée au libre choix du patient est source d’inflation des dépenses de santé, puisque le médecin est incité à multiplier les actes pour accroître ses revenus. Il peut en outre être tenté d’augmenter son volume de prescription afin de garder sa clientèle. En rhumatologie par exemple, la généralisation de l’usage des imageries par résonance magnétique (IRM) crée une certaine attente de la part des patients et peut les pousser à changer de médecin si celui-ci refuse d’en prescrire.

 

Par ailleurs, le paiement à l’acte incite peu à la prévention, peu voire pas du tout rémunérée alors qu’elle permet de généraliser des pratiques de santé diminuant les risques de pathologie et permettant in fine d’éviter certaines dépenses. Leur faible utilisation en France constitue un facteur de dépenses supplémentaires. Le statut libéral de la médecine ambulatoire favorise en outre la création de déserts médicaux. En 2009, trois régions françaises (le Centre, le Haute-Normandie et la Picardie) avaient une densité médicale inférieure à deux cent cinquante médecins pour cent mille habitants. Selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, le ratio d’une dizaine ne dépasse pas trois cents médecins pour cent mille habitants. Dès lors, la réduction des dépenses de santé semble devoir passer par la réforme du statut libéral des médecins et une refonte de la rémunération à l’acte.

 

Une approche court-termiste face à des inégalités sociales persistantes

 

Pour Frédéric Pierru, la hausse des dépenses de santé est liée à l’accroissement des inégalités sociales[6]. Dans son ouvrage Les désordres du travail, l’économiste Philippe Askenazy ajoute que « l’ensemble des indicateurs sur les conditions de travail, notamment sur la santé et la sécurité au travail, tendent à virer au rouge en Europe, tout particulièrement en France (…) Cette situation a des conséquences financières directes pour les économies européennes. Le coût des seuls accidents et maladies du travail atteindrait 3 % du PIB ». Parallèlement à ce retour des souffrances au travail, « la branche accidents du travail et maladies professionnelles (exclusivement financée par des cotisations patronales) de la sécurité sociale est quasiment en équilibre depuis 2004. Le contexte de chômage massif permet toutes les pressions en faveur de leur non ou sous-déclaration, laissant le soin à l’assurance maladie de les prendre financièrement en charge : selon un rapport officiel de juin 2005, cette défausse se situerait dans une fourchette annuelle comprise en 356 et 749 millions d’euros. »[7]

 

En conséquence, les inégalités en matière de santé restent importantes. Par exemple, la probabilité de décéder entre 35 et 65 ans est de 13 % chez les cadres et professions libérales, contre 23 et 26 % chez les employés et ouvriers. Par ailleurs les groupes sociaux n’ont pas le même recours à la médecine. 31,9 % des chômeurs réalisent ainsi des renoncements aux soins, contre 11,9 % chez les cadres et professions intellectuelles[8]. Historiquement, la naissance de l’Assurance Maladie ouverte à tous fut portée par une fraction progressiste du corps médical s’opposant aux résistances des fractions libérales. Le système créé dans l’après-guerre est un « compromis entre des conceptions antagonistes de la médecine : [tout en assurant] à tous l’accès à un même système de soins, la France a conservé un secteur libéral important »[9]. Or la dualisation du système médical s’accentue aujourd’hui, ce qui s’observe notamment avec la tendance de certains médecins libéraux à renvoyer les patients vers les hôpitaux publics des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU). Pour Jean de Kervasdoué, la santé ne se limite donc pas à des dépenses relatives à la médecine[10]. La lutte contre les inégalités sociales et contre les inégalités en matière de santé apparaît également indispensable[11], afin d’éviter que l’absence de soins en amont n’implique des traitements plus lourds et coûteux pour l’Assurance-Maladie. Dans le même temps, les inégalités d’accès à la santé ne peuvent qu’être renforcées avec le processus court-termiste de réduction des dépenses publiques en matière de santé : ces mesures, à l’instar de la hausse du ticket modérateur ou du forfait payé en cas d’hospitalisation, s’appliquent à tous les assurés. Néanmoins les individus ayant de faibles revenus éprouvent plus de difficultés voire se retrouvent dans l’impossibilité de payer ce qui leur reste à charge ou de souscrire à une assurance complémentaire. Si 93,4 % des cadres supérieurs possèdent une couverture maladie complémentaire, la proportion n’est que de 69,1 % pour les ouvriers non qualifiés[12].

 

Les risques d’un désengagement de l’État 

 

La France ne constitue pas une exception en ce qui concerne l’augmentation des dépenses de santé, cette situation concernant aujourd’hui l’ensemble des pays de l’OCDE. La part des dépenses de santé par rapport au PIB s’élevait ainsi à 11,9 % en France pour l’année 2011, contre 11,6 % en Allemagne, 11,5 % en Suisse et 11,9 % aux Pays-Bas[13]. L’augmentation des dépenses de santé s’explique notamment par le caractère spécifique de la santé : « bien économique atypique », ses caractéristiques rendent le marché impuissant à la réguler et justifient une intervention étatique. La santé est par ailleurs un bien « supérieur » : son niveau de dépenses est, dans une large mesure, fonction de la richesse du pays. Ceci explique que l’augmentation régulière et autonome des dépenses de santé ait ralenti depuis la fin des années 1970. Le progrès technique relatif aux outils médicaux, ainsi que le vieillissement de la population ne permettent d’expliquer que 50 % de l’augmentation des dépenses de santé[14]. La dimension institutionnelle (organisation inefficiente du système de santé) est souvent mise en avant pour expliquer les 50 % restants mais le phénomène d’augmentation des dépenses étant commun à tous les pays de l’OCDE, cette explication reste peu satisfaisante. A l’aspect structurel du déficit de la sécurité sociale s’ajoute une dimension conjoncturelle : le solde du régime général est en effet, pour une part, très dépendant des variations à court terme de l‘activité économique: une accélération de la croissance tend à réduire l‘ampleur du déficit, voire à le résorber, parce qu‘elle accroît la masse salariale sur laquelle repose l‘essentiel des ressources du régime général[15].

 

Le déficit de la sécurité sociale résulte par ailleurs de tendances lourdes : chômage, austérité salariale, hausse de la répartition de la croissance au profit du capital[16]. Au « trou de la Sécu », Julien Duval préfère donc parler de « besoin de financement »[17], à satisfaire par une hausse des cotisations sociales qui ne devrait avoir qu’un impact mineur sur le coût du travail[18]. Au vu des problèmes de fond du système actuel de santé en France, il convient de souligner les risques d’un désengagement de l’État afin de réduire les dépenses de l’assurance maladie. Résumant la pensée de Michel Husson, Frédéric Pierru estime que le « trou de la Sécu » est en grande partie une ressource symbolique pour justifier des réductions de dépenses de l’État. A ses yeux, « le financement public des dépenses de santé est socialement juste et économiquement efficace et c’est son insuffisance qui engendre le « trou de la Sécu », arme symbolique qui sert à légitimer le reflux de la solidarité. Tout recul de la part publique se solde mécaniquement par des inégalités sociales accrues, sans pour autant maîtriser les dépenses[19]. »[20]

 

Les acteurs du monde médical

Un attachement « historique » aux principes d’une médecine libérale

 

Bruno Palier souligne le manque de responsabilité des représentants de la médecine ambulatoire, lié à l’attachement marqué de la médecine de ville aux principes de la médecine libérale. L’histoire de la médecine moderne est celle de l’acquisition d’un monopole par une profession, qui n’allait pas historiquement de soi. Au XVIIIe siècle, les compétences techniques du médecin demeurent limitées. Fortement concurrencé dans ce domaine par les chirurgiens et barbiers, le médecin doit s’imposer face à de nombreux praticiens qui ne cesseront leurs activités qu’au XIXe siècle : officiers de santé, institués à la Révolution et qui ne seront dissous qu’en 1892, rebouteux ou religieux, qui disparaîtront progressivement avec l’interdiction de l’exercice illégal de la médecine édictée par la loi du 19 ventôse an XI contre le charlatanisme. C’est sur le fondement du monopole de l’exercice de la médecine que se crée en 1884 l’Union des syndicats médicaux de France (USMF), légalement reconnue en 1892, qu’est créé le droit d’attaquer en justice quiconque exerce la médecine sans le titre de docteur, et que l’officiat de santé est supprimé.

 

Outre le respect de leur monopole, les premiers syndicats médicaux s’attacheront à défendre les intérêts des médecins, notamment face au développement des mutuelles. Dès 1895, l’USMF négocie un accord avec la Ligue de la mutualité garantissant la rémunération à l’acte et le libre choix du patient. Les tentatives d’encadrement de la profession médicale se heurtent déjà à de fortes mobilisations, notamment à l’occasion de la loi de 1893 sur le tiers-payant. A l’époque, la lutte pour le monopole des soins rejoint la défense des intérêts économiques : en luttant contre les charlatans et les officiers de santé, les médecins combattent la « pléthore médicale » qui risque de faire baisser le montant des honoraires. Mais c’est dans le rapport à la protection sociale que l’identité libérale va se cristalliser. En décembre 1925, la branche la plus libérale de l’USMF fait scission pour fonder la Fédération nationale des syndicats de médecins de France (FNSMF). Ceux qui la composent s’opposent à la négociation de contrats collectifs entre médecins et caisses d’assurance. Pour eux, le syndicalisme médical a pour mission « la préservation du caractère strictement individuel de la pratique »[21]. Cette conception s’oppose à celle, alors majoritaire, considérant que le syndicalisme médical doit s’intégrer dans la protection sociale pour pouvoir protéger les intérêts des médecins. L’évolution initiée aboutit en 1926 à l’adoption par la FNSMF d’une charte définissant les grands principes de l’exercice de la médecine (secret professionnel et libre choix et entente directe entre le médecin et le patient). La FNSMF regroupe alors des médecins installés dans des grandes agglomérations urbaines, notamment Paris, et de nombreux professeurs. Elle acquiert un poids de plus en plus important, jusqu’à devenir le principal courant du syndicalisme médical. Lors du congrès des syndicats médicaux de 1927, elle parvient à imposer ses principes pour la charte commune de la profession[22] : libre choix du médecin par le patient ; respect absolu du secret professionnel ; droit à des honoraires pour tout patient soigné ; paiement direct des honoraires par le patient et fixation libre des honoraires par le médecin ; liberté thérapeutique et de prescription ; contrôle des malades par la caisse et contrôle des médecins par les syndicats ; représentation des syndicats de médecins dans les caisses. Cette charte correspond à l’affirmation de l‘identité libérale face aux syndicats prônant l‘intégration au système de protection sociale. Elle va de pair avec la « diffusion des idées corporatives, c’est-à-dire la conception de la profession médicale comme un corps fermé se réglementant lui-même »[23].

 

La conception de ce syndicalisme désormais dominant est essentiellement curative (et non plus sociale, axée sur l’environnement et sur une population). Plus rémunératrice, elle présente un intérêt économique réel pour les praticiens. Le paiement de l’acte ainsi que la libre entente sur le prix entre médecin et patient sont affirmés par la CSMF en 1928, entraînant des disparités tarifaires auxquelles ne peut remédier l’ordonnance du 19 octobre 1945, posant le principe de conventions départementales[24]. En 1971, face à la crainte d’une hausse trop importante du nombre de médecins qui conduirait à une réduction de leurs revenus, ces derniers acceptent la mise en place d’une convention nationale fixant des tarifs conventionnels. En contrepartie, les caisses prendront en charge une partie des cotisations sociales. Un numerus clausus est par ailleurs mis en place, déterminant le nombre d’étudiants admis en deuxième année. Il diminuera jusqu’à la fin des années 1990 en raison d’une crainte de la réduction des revenus qu’impliquerait un nombre excessif de praticiens. La séparation entre secteur 1 et secteur 2 est mise en place le 5 juin 1980, à l’occasion de la troisième convention nationale. Elle prévoit la fixation d’un tarif libre par les médecins en échange d’un renoncement à leurs avantages sociaux et fiscaux. Cette disposition eut un succès tel que son accès fut gelé en 1990 afin de ne pas compromettre l’égal accès aux soins des assurés. Notons qu’à partir de 1993 la politique conventionnelle voit naître des difficultés, en raison des tensions entre les partenaires. 2005 marque une étape importante, avec la mise en place du dispositif du médecin traitant qui devient le spécialiste du premier recours. La CSFM jouit aujourd’hui d’une légitimité importante et s’est faite le porte-parole des principes de la médecine libérale, qui structurent les relations entre médecin et État[25]. Les médecins ne constituent pas pour autant un groupe homogène et certains partisans d’une « médecine sociale » s’opposent à ceux de la médecine libérale[26].

 

Un corps « introuvable »

 

Bruno Palier souligne le manque d’unité des représentants de la médecine ambulatoire, de même qu’Hervé Hamon qui compare les médecins à un « corps introuvable » : (…) Tenons-nous là une profession, une et indivisible ? Sans évoquer les médecins informaticiens, journalistes, chercheurs purs, conseillers de laboratoire pharmaceutique ou banquiers du sperme, que reste-t-il de commun entre le thalassothérapeute, l’ophtalmologue de ville qui prescrit sereinement lunettes et lentilles, le pilote de scanner ou d’IRM, le généraliste de quartier, l’interniste désarmé face au sida, le régulateur du SAMU, l’échographiste ou le virtuose de coelio-chirurgie ? A diplômé et serment d’Hippocrate analogue, sont-ils encore membres d’une même famille ?

 

En 1956, les travaux d’Alain Touraine et Jean-Daniel Reynaud avaient identifié une forme de clivage entre étudiants de catégories populaires, plus disposés à choisir le salariat que l’exercice libéral de la médecine, et les étudiants plus aisés. Ce clivage s’atténuait avec un « effet de dominance » poussant les étudiants des catégories populaires à reconsidérer leur choix et éventuellement à se tourner vers l’exercice libéral. David Saint-Marc s’est intéressé aux perceptions des différentes spécialités par les étudiants en médecine, notamment la médecine générale (maintenant devenue une spécialité). Comme Touraine et Reynaud, Saint-Marc divise les étudiants en trois groupes, selon leur origine sociale : agriculteurs, ouvriers, employés, sans-emplois (16.1 % de l’échantillon) ; artisans, commerçants, professions intermédiaires (25.2 %) ; cadres, chefs d’entreprise, professions intellectuelles supérieures (58.7 %). Selon lui, la plupart des étudiants arrivent en faculté de médecine avec les mêmes représentations, tendant à valoriser les spécialités hors de la médecine générale, considérée comme moins prestigieuse. Néanmoins, de la deuxième année à la sixième, il constate un fort décrochage dans les intentions d’exercer une spécialité parmi les membres du groupe 1 (-36 %). Sur son échantillon, on retrouve en PCEM2[27] une proportion à peu près similaire dans chaque groupe d’étudiants souhaitant exercer une spécialité (entre 80 % et 90 %). En DCEM4 (sixième année), cette proportion a particulièrement chuté dans le groupe 1 (moins de 50 %) et demeure élevée dans les groupes 2 et 3 (71 % et 65 %). On constate donc dès les études médicales des perceptions différentes quant à l’exercice de la médecine, et un certain déterminisme social dans les stratégies d’orientation. Reste à savoir si ces disparités (particulièrement le clivage médecine générale / spécialités) se retrouve dans la représentation des médecins et dans son manque d’unité.

 

Une résistance aux réformes ?

 

Craignant qu’elles n’impactent leurs revenus de manière significative, les médecins se sont toujours opposés aux politiques de réduction des dépenses. Les revenus de la profession étant élevés, ils ont légitimé leur opposition en centrant leur discours sur la mise en péril de la santé de la population, notamment lors des manifestations contre le plan Juppé de 1997 qui prévoyait la mise en place d’une enveloppe globale[28]. Les réductions des dépenses furent ici essentiellement dirigées vers les assurés, via notamment leur « responsabilisation » de ces derniers par un discours dénonçant les abus[29]. Les médecins libéraux ont en revanche connu d’importantes revalorisations tarifaires : en moyenne, le pouvoir d’achat des médecins libéraux a augmenté deux fois plus rapidement entre 1980 et 2000 que celui des salariés et des agents de l’État[30].

 

Il convient donc de ne pas se focaliser sur les aspects liés aux dépenses et à la responsabilisation des médecins : l’un des problèmes majeurs est le manque de financement qui passe par une hausse des cotisations sociales et une approche globale axée sur la prévention, ce qui pourrait être favorisé par une rémunération à la capitation[31]. Il serait néanmoins illusoire d’imaginer un arrêt du paiement à l’acte, au vu de l’opposition que susciterait une telle mesure. On pourrait en revanche imaginer une évolution progressive, basée sur une diversification des revenus, qui dans les faits se met en place en France[32]. La France est par ailleurs l’un des pays de l’OCDE où les généralistes ont le plus faible revenu[33] et une médecine générale déclassée, dans la mesure où les étudiants choisissent cette voie souvent par défaut (après l’échec de l’internat)[34]. La « performance » du système de santé, nécessite une revalorisation et une réévaluation des revenus des médecins généralistes par rapport aux spécialistes. Une réforme de fond devrait donc intégrer la mise en réseau des médecins et une coordination entre généralistes et spécialistes.


AUTEURS

Club du Millénaire :

Robinson Frères, Louis Rossignol

Comité de rédaction :

Louis-Marie Bureau, Lara Deger, Sarah Laffon


SOURCES

Bibliographie indicative :

  • ADAM Philippe et HERZLICH Claudine, Sociologie de la maladie et de la médecine, Paris, Armand Colin, 2011.
  • CORNILLEAU Gérard et DEBRAND Thierry, « Crise et déficit de l’assurance maladie : Faut-il changer de paradigme ? », Revue de l’OFCE, 2011/1 n°116.
  • DUVAL Julien, Le mythe du trou de la Sécu, Raisons d’agir, 2007.
  • HASSENTEUFEL Patrick, Syndicalisme et médecine libérale : le poids de l’Histoire, Les Tribunes de la santé, n°18, p. 21-28, 2008.
  • HASSENTEUFEL Patrick, Les réformes de l’assurance-maladie en Allemagne, Les Tribunes de la santé, n°4, p. 81-89, 2003.
  • LE FAOU Anne-Laurence, La cogestion de l’assurance-maladie en Allemagne par les associations de médecins, Les Tribunes de la santé, n°18, p. 69-75, 2008.
  • PALIER Bruno, La réforme des systèmes de santé, Paris, Presses Universitaires de France, 2004.
  • PIERRU Frédéric, Hippocrate, malade de ses réformes, Editions du Croquant, collection « Savoir-agir », 2007.
  • REYNAUD Jean-Daniel et TOURAINE Alain, Deux notes à propos d’une enquête sur les étudiants en médecine, Cahiers internationaux de sociologie, 20-21, p. 132, 1956.
  • SAINT-MARC David, La formation des médecins, sociologie des études médicales, Paris, L’Harmattan, 2011.
  • SAMSON Anne-Laure « Faut-il remettre en cause le paiement À l’acte des médecins ? », Regards croisés sur l’Économie n°5 « Au chevet de la santé », La Découverte, 2009.

[1] « Plan complet de sécurité sociale » voulu par le Conseil National de la Résistance.

[2] « L’européanisation de la protection maladie apparaît comme un sous-produit des libertés définies par l’objectif de développement d’un marché unique européen, affirmé dès l’origine de la construction européenne ».

Source : Patrick Hassenteufel, « L’européanisation par la libéralisation ? Les réformes des systèmes de protection maladie dans l’Union Européenne », in Patrick Hassenteufel, Sylvie Hennion-Moreau (dir.), Concurrence et protection sociale en Europe, Presses universitaires de Rennes, 2003.

[3] Ces exemples sont tirés de l’ouvrage de Julien Duval, Le mythe du trou de la Sécu, 2007.

[4] Anne-Laure Samson, Faut-il remettre en cause le paiement à l’acte des médecins ?, Regards croisés sur l’Économie n°5 « Au chevet de la santé », ed. La Découverte (2009).

[5] Gérard Cornilleau et Thierry Debrand « Crise et déficit de l’assurance maladie : Faut-il changer de paradigme ? », in Revue de l’OFCE, 2011/1 n°116.

[6] « Les conditions de vie, de logement, de travail et, plus largement, la « cohésion sociale » sont ici considérées comme les principales variables de l’état de santé des groupes sociaux et des inégalités observées ».

Source : Frédéric Pierru, Hippocrate, malade de ses réformes, 2007.

[7] Frédéric Pierru, op. cit.

L’ouvrage a été écrit en 2007. En 2012, le déficit de cette branche restait minime, avec 0,1 milliard.

Source : http://www.challenges.fr/economie/20120705.CHA8672/le-deficit-de-la-securite-sociale-se-reduit-moins-vite-que-prevu-en-2012.html

[8] Julien Duval, op. cit.

[9] Ibid.

[10] « La santé n’est pas la médecine, même si cette dernière y contribue, pas plus que la médecine n’est toujours la santé (chirurgie esthétique, procréation médicalement assistée …). »

Jean de Kervasdoué, « Santé : un incurable autisme politique », Huffington Post, 04/02/2012.

[11] Frédéric Pierru, op. cit.

[12] Julien Duval op. cit.

[14] Frédéric Pierru, op. cit.

[15] Julien Duval, op. cit.

[17] Julien Duval, op. cit.

[18] « Les débats sur le financement de l’assurance maladie ont hérité du temps où il était uniquement assis sur des cotisations sociales, l’idée que toute hausse du prélèvement est défavorable à l’emploi, en général, et plus particulièrement à l’emploi peu qualifié. Ceci était certainement vrai quand la hausse des cotisations pesait sur les employeurs et n’était pas compensée par une réduction des salaires nets. Mais depuis les années quatre-vingt, les taux de cotisations patronales sont stables et les cotisations salariales ont été transformées en CSG. En outre des allégements sont intervenus pour les bas salaires qui annulent le prélèvement à la charge des employeurs au niveau du Smic. Si bien que le lien entre le financement de l’assurance maladie et le coût du travail est aujourd’hui quasiment rompu. »

Source : Gérard Cornilleau et Thierry Debrand, op. cit.

[19] La « marchéisation » qui vise à substituer une régulation par des acteurs privés implique également des coûts importants.

[20] Frédéric Pierru, op. cit.

[21] Patrick Hassenteufel, « Syndicalisme et médecine libérale : le poids de l’histoire »,
Les Tribunes de la santé, 2008/1 n° 18, p. 21-28.

[22] Ibid.

[23] Ibid.

[24] Anne-Laure Samson « Faut il remettre en cause le paiement à l’acte des médecins ? », in Regards croisés sur l’Économie n°5 « Au chevet de la santé », ed. La Découverte (2009) ; Les conventions médicales, Lettre du Collège des économistes de la santé, septembre 2010.

[25] Ibid.

[26] Frédéric Pierru, op. cit.

[27] Deuxième année de médecine.

[28] Anne-Laure Samson, op. cit.

[29] « Les mesures récentes de « responsabilisation » semblent surtout avoir un effet de report sur les patients d’une partie du financement des dépenses ».

Source : Gérard Cornilleau et Thierry Debrand, op. cit.

[30] Frédéric Pierru, op. cit.

[31] La capitation peut se définir comme le paiement d’une « somme forfaitaire annuelle par patient inscrit auprès du médecin ; son montant peut varier selon les caractéristiques du patient. Elle est indépendante de la fréquence des consultations et du volume des soins prodigués. Le nombre total de patients peut être plafonné. »

Anne-Laure Samson, op. cit.

[32] « Depuis 2000, les médecins reçoivent une partie de leur rémunération sous forme forfaitaire (…) ces forfaits représente encore une faible proportion de la rémunération des médecins. »

Source : Ibid.

[33] Idem.

[34] Frédéric Pierru, op. cit.